Ako sa vysporiadať so zápalom?

Ako si poradia NSAIDS, ľad a laser?

Akútny zápal

Existuje stále viac dôkazov o tom, že tlmenie akútneho zápalu zhoršuje rast a regeneráciu svalov u zvierat a ľudí. Napriek tomu lekári často odporúčajú nesteroidné antiflogistiká (NSAID) ako riešenie akútnych zápalov v dôsledku ich schopnosti zmierniť bolesť a zápal pôsobením enzýmu cyklooxygenázy-2 (COX-2). Ukázalo sa, že pri opuchoch majú NSAID negatívny vplyv na reparáciu tkaniva, pretože znižujú proliferáciu, diferenciáciu a fúziu satelitných buniek vo svalovom tkanive, čo môže viesť k narušeniu reparácie a rastu kostrových svalov a zvýšenej fibróze.

Preto nie je prekvapením, že nedávne štúdie naznačujú, že mnoho terapeutov má neúplné alebo nedostatočné znalosti o NSAID, alebo nemajú nové poznatky o tejto téme. Táto skutočnosť sa javí ako závažný problém pri liečbe poranení pohybového ústrojenstva, pretože fyzioterapeuti majú v tomto smere významnú úlohu.

Je dôležité, aby lekári pochopili, že enzýmy COX-2 sú zapojené ako prozápalové a tiež protizápalové mediátory v rôznych štádiách zápalového procesu. Zatiaľ čo blokovanie aktivity COX-2 môže znížiť prozápalovú reakciu, môže tiež inhibovať zmiernenie zápalu, čo môže mať negatívny vplyv na hojenie svalu. Okrem toho existuje celý rad zápalových mediátorov, ktoré hrajú dôležitú úlohu poslov pri zabezpečení vrátenia neutrofilov a monocytov, ktoré sú nevyhnutné na opravu tkanív. Inhibícia zápalového procesu môže narušiť zber makrofágov na poškodenom mieste, čo má negatívny vplyv na reparáciu tkaniva, ako napr. pretrvávajúce nekrotické myofibrily, zvýšenú akumuláciu tuku, menšiu veľkosť myofibríl a spomalenie regenerácie svalov. Tieto faktory by mali lekári vziať do úvahy pred odporučením NSAIDS ako terapie na akútne poškodenie svalov.

Chronický zápal

Pri radách pacientom o chronickom zápale by si lekári mali byť vedomí, že podávanie NSAID sa ukázalo ako neúčinné pri liečbe difúzneho, systémového zápalu. Steroidy (SAID), ako napríklad prednison, sú lepšou alternatívou na obnovenie rovnováhy zápalového procesu pri chronickom zápale, najmä pri opakovaných „asynchrónnych“ poraneniach svalových tkanív, napríklad opakovanom preťažení rovnakých svalov. Mať pod kontrolou chronický zápal je dôležité, pretože môže zvyšovať degradáciu svalov a znižovať syntézu svalových vlákien kontraktilných bielkovín. Príkladom chronického zápalu je difúzna osteoartritída, chronická obštrukčná choroba pľúc, starnutie a ochorenie obličiek, to všetko je spojené s ubúdaním svalovej hmoty. Tu je potrebné poznamenať, že pozitívny účinok steroidov je obmedzený časom. Dlhodobé užívanie môže viesť k degradácii proteínov, čo tiež vedie k atrofii svalov, ako aj zníženej proliferácii a diferenciácii myoblastov. Z dlhodobého hľadiska záťaž svalov v mnohých prípadoch preváži nad krátkodobými protizápalovými prínosmi.

Liečba zápalu

Analgetiká a ich modality sú na akútne poranenie svalov lepšou voľbou ako NSAID. Pri chronických stavoch NSAID pomáhajú uľaviť od bolesti, ale nezmenšia chronický zápal. Steroidné antiflogistiká sú používané pri chronickom, lokálnom zápale, ale dlhodobé užívanie môže viesť k rozkladu bielkovín a podpore atrofii svalov. Mali by sa používať uvážlivo.

Ľad

A čo ľad? Ľudia ho používajú desaťročia na zmiernenie zápalu, takže musí byť dobrou voľbou, alebo nie? V roku 1978 prišiel ortopéd Gabe Mirkin, M. D. so známou skratkou „R.I.C.E.“ (oddych, ľad, kompresia a elevácia) odkazujúcou na to, ako riešiť zápal. Jej jednoduchosť a všeobecné osvojenie bolo zlatým štandardom na riešenie zápalu v lekárskej komunite takmer 40 rokov. Avšak zdá sa, že sa to mení. Samotný Dr. Mirkin bol nedávno citovaný v článku uverejnenom na internetovej stránke Spartan (www.life.spartan.com), že teraz otvorene odmieta aspoň polovicu z R.I.C.E.

„Už viac neverím v chladenie,“ vysvetlil cez e-mail. Neverí ani v R komponent (oddych) jeho slávneho predpisu. V predslove k druhému vydaniu Iced!, Dr.Mirkin hovorí, že väčšina športovcov sa oveľa viac zaujíma o dlhodobé liečenie ako o prechodné zmiernenie bolesti. „A výskum,“ píše, „teraz ukazuje, že chladenie aj predĺžený odpočinok skutočne oddiaľujú zotavenie. “

Výskum, na ktorý sa môže odvolávať, zahŕňa štúdiu v British Journal of Sports Medicine, kde je retrospektívne preskúmaných 22 samostatných štúdií a záverom je zistenie, že ľad sa bežne používa po akútnom natrhnutí svalu, ale neexistujú žiadne klinické štúdie o jeho účinnosti. Správa v Journal of Strength and the Conditioning Research uvádza, že ľad nielenže nepomáha pri hojení zranenia, ale aj oddiali zotavenie sa zo zranenia.

Ľad zohráva väčšiu rolu ako analgetikum, než v redukcii zápalu. Štúdia z roku 2013 v Časopise aplikovanej fyziológie ukázala, že kryoterapia mala nulový alebo iba mierny vplyv na prozápalové markery vo svaloch, ktorých poškodenie bolo vyvolané cvičením. Výskum z Clevelandskej kliniky šiel o krok ďalej a ukazuje, že ľadovanie úrazu oneskoruje uvoľňovanie IGF-1 (inzulínu podobný rastový faktor-1), hormón zapojený do zápalovej kaskády, ktorá pomáha opraviť poškodené tkanivá. Tieto zistenia by mali aspoň vyvolať otázky o efektivite kryoterapie.

Laser

Takže ak R.I.C.E. už viac nie je odpoveďou a NSAIDS sú škodlivé pre proces hojenia tkanív pri akútnych úrazoch a neefektívne pri chronickom zápale, aká je lepšia stratégia na zvládnutie zápalu a urýchlenie hojenia tkanív? Podpora aktívneho zotavovania sa stáva používanejšou ako pôvodne preferovaný plán starostlivosti. Gary Reinl, veteránsky atletický tréner a autor knihy Iced! The Illlusionary treatment Option verí, že odpoveď spočíva v novej skratke: A.R.I.T.A (Active recovery Is the Answer) – aktívne obnovenie je odpoveď. Namiesto znehybnenia a uzatvorenia krvného obehu, skúste uviesť veci do pohybu a do obehu čo najskôr. V súlade s týmto konceptom začína laserová terapia získavať väčší priestor vo viacerých dopredu-uvažujúcich tréningových a rehabilitačných centrách, ktoré nadobudli nové technológie. Laser spustí fotobiomoduláciu (PBM) – nazývame tak mechanizmus, keď fotóny vyvolávajú fotofyzikálne a fotochemické procesy v tkanivách a vedú k fyziologickým zmenám a terapeutickým účinkom. Tento proces pomáha urýchliť zápalový proces, čo vedie k zlepšeniu hojenia tkanív.

Na rozdiel od NSAIDS, ktoré blokujú zápalovú kaskádu na úrovni COX-2 a ľadu, ktorý oneskoruje zápalový proces obmedzením toku krvi na určité obdobie, laser metabolicky ovplyvňuje poškodené tkanivo na úrovni mitochondrie a urýchľuje proces hojenia. Fotobiomodulácia má aj priamy fotochemický vplyv na mitochondrie – cez Cytochróm C Oxidázu, aj nepriamy – moduláciou zápalovej kaskády prostredníctvom enzymatických zmien. Oba tieto účinky skracujú čas potrebný na reparáciu tkaniva. Laserový výskum, ktorý skúma mechanizmus spojený s hojením zápalu, na prvý pohľad vyzerá podobne ako farmakologické štúdie, pretože ovplyvňuje zápalovú kaskádu v podobných bodoch. To zahŕňa aj zníženie hladiny COX-2, zníženie množstva bradykinínu, zníženie hladín IL-128 a zníženie PGE-2. Tu je dôležité pochopiť, že tento proces sa v prípade fotobiomodulácie zásadne líši v tom, že dochádza k vnútornej protizápalovej signalizácii vytvorenej lepším metabolizmom buniek a zlepšením mikrocirkulácie.

Existujú dve nedávne štúdie, ktoré porovnávajú: ľad, ľad kombinovaný s laserom a laserovú terapiu používanú samostatne na terapiu quadricepsu po maximálnej kontrakcii (MVC). Záver je taký, že laser mal výrazne vyššie MVC po opakovanom teste a menej oxidačného stresu v porovnaní s placebo skupinou. Zistili tiež, že keď bola kryoterapia kombinovaná s laserom, znížil sa účinok laserového ošetrenia voči samostatnému ošetreniu laserom.

Druhá štúdia sa zamerala na podobné kombinácie, ale zaoberala sa oneskorenou bolesťou svalov (DOMS), MVC a oxidačným poškodením. Zistilo sa, že keď sa laser použil ako jediné ošetrenie (nevykonávané v spojení s ľadom), bol to „najlepší spôsob regenerácie po cvičení, čo viedlo k úplnému uzdraveniu do základného stavu do 24 hodín po vysoko intenzívnej excentrickej kontrakcii. “

Tieto zistenia vo všeobecnosti podporujú myšlienku aktívneho zotavenia. Konkrétne podporujú použitie fotobiomodulácie ako pomoci pri regenerácii svalov po cvičení. Tieto štúdie v spojení s ďalšími výskumami jednoznačne prinášajú otázku, či je použitie kryoterapie a NSAIDS ideálnou voľbou pri liečbe zraneného svalového tkaniva.

Nikdy nie je ľahké zmeniť spôsob, aký používajú lekári v praxi, ale výskum už naznačuje, že ideálny spôsob riešenia bolesti a zápalu si bude vyžadovať odchýlenie od predošlých noriem. Vyhýbanie sa ľadu a NSAID v počiatočných fázach zápalového procesu a predstavenie pro-metabolických modalít, ako je laserová terapia, by sa mohol stať novým štandardom pre evidence based prax. Lekári by sa mali začať zaujímať o A.R.I.T.A. filozofiu a poslať R.I.C.E. na odpočinok.

REFERENCIE:

1. Smith C, Kruger MJ, Smith RM, Myburgh KH. The inflammatory response to skeletal muscle injury: illuminating complexities. Sports Med . 2008;38:947–969.
2. Duchesne E, Dufresne S, Dumont N. Impact of Inflamma- tion and Anti-inflammatory Modalities on Skeletal Muscle Healing: From Fundamental Research to the Clinic. Physical Therapy [serial online]. August 2017;97(8):807-817.
3. Bondesen BA, Mills ST, Pavlath GK. The COX-2 pathway regulates growth of atrophied muscle via multiple mechanisms. Am J Physiol Cell Physiol . 2006;290:C1651C1659.
4. Bondesen BA, Mills ST, Kegley KM, Pavlath GK. The COX-2 pathway is essential during early stages of skeletal muscle regeneration. Am J Physiol Cell Physiol . 2004;287:C475–C483.
5. Braund R, Abbott JH. Recommending NSAIDs and paracetamol: a survey of New Zealand physiotherapists’ knowledge and behaviours. Physiother Res Int . 2011;16:43–49.
6. Green M, Norman KE. Knowledge and use of, and attitudes toward, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in practice: a survey of Ontario physiotherapists. Physiother Can . 2016;68:230–241.
7. Grimmer K, Kumar S, Gilbert A, Milanese S. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): physiother- apists’ use, knowledge and attitudes. Aust J Physiother . 2002;48:82–92.
8. Duchesne E, Tremblay MH, Côté CH. Mast cell tryptase stimulates myoblast proliferation; a mechanism relying on protease-activated receptor-2 and cyclooxygenase-2. BMC Musculoskelet Disord . 2011;12:235.
9. Gilroy DW, Colville-Nash PR, Willis D et al Inducible cyclo- oxygenase may have anti-inflammatory properties. Nat Med . 1999;5:698–701.
10. SummanM,WarrenGL,MercerRRetalMacrophages and skeletal muscle regeneration: a clodronate-containing liposome depletion study. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . 2006;290:R1488–R1495.
11. ArnoldL,HenryA,PoronFetalInflammatorymonocytes recruited after skeletal muscle injury switch into antiinflammatory macrophages to support myogenesis. J Exp Med . 2007;204:1057–1069.
12. SinDD,ReidWD.Isinflammationgood,badorirrelevant for skeletal muscles in COPD? Thorax . 2007;63:95–96.
13. DadgarS,WangZ,JohnstonHetalAsynchronousremod- eling is a driver of failed regeneration in Duchenne muscular dystrophy. J Cell Biol . 2014;207:139–158.
14. BonaldoP,SandriM.Cellularandmolecularmechanisms of muscle atrophy. Dis Model Mech . 2013;6:25–39.
15. Wåhlin-LarssonB,CarnacG,KadiF.Theinfluenceofsys- temic inflammation on skeletal muscle in physically active elderly women. Age (Dordr) . 2014;36:9718.
16. Batsis JA, Mackenzie TA, Jones JD et al Sarcopenia, sarcopenic obesity and inflammation: results from the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey. Clin Nutr. 2016;35:1472–1483.
17. SaliA,GuerronAD,Gordish-DressmanHetalGlucocor- ticoid-treated mice are an inappropriate positive control for long-term preclinical studies in the mdx mouse. PLoS One . 2012;7:e34204.
18. Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, Swan A. Glucocorti- coid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev . 2008;(1):CD003725.
19. tePasMF,deJongPR,VerburgFJ.Glucocorticoidinhibi- tion of C2C12 proliferation rate and differentiation capac- ity in relation to mRNA levels of the MRF gene family. Mol Biol Rep . 2000;27:87–98.
20. Reinl G. ICED! The Illusionary Treatment Option. Oct 15, 2013: 9-11.
21. Crystal NJ, Townson DH, Cook SB, LaRoche DP. Effect of cryotherapy on muscle recovery and inflammation following a bout of damaging exercise. Eur J Appl Physiol . 2013;113:2577–2586.
22. H. Lu, D. Huang, N. Saederup, I. F. Charo, R. M. Ran- sohoff, L. Zhou. Macrophages recruited via CCR2 pro- duce
    insulin-like growth factor-1 to repair acute skeletal muscle injury. The FASEB Journal, 2010; DOI: 10.1096/ fj. 10-171579
23. Chow R. et al. Inhibitory Effects of Laser Irradiation on Peripheral Mammalian Nerves and Relevance to Analgesic Effects: A Systematic Review. Photomedicine and Laser Surgery Volume X, Number X, 2011. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1–17.
24. Karu T et al. (1997) He-Ne laser radiation influences sin- gle-channel inonic currents through cell membranes: a patch-clamp study. Proc. SPIE. 3198:57-66.
25. Liebert, A.D. et al. (2014) Protein conformational modu- lation by photons: a mechanism for laser treatment effects. Med Hypothesis. 82(3):275-281.
26. Prianti, A.C.G. et al. (2014) Low-level PBMT (LLLT) reduces the COX-2 mRNA expression in both subplantar and total brain tissues in the model of peripheral inflam- mation induced by administration of carrageenan. Lasers Med Sci. 29(4):1397-1403.
27. Jimbo, K. et al. (1998) Suppressive effects of low-power laser irradiation on bradykinin evoked action potentials in cultured murine dorsal root ganglion cells. Neurosci Lett. 240(2):93-96.
28. Lopes-Martins, R.A. et al. (2005)Spontaneious effects of low-level PBMT (650 nm) in acute inflammatory mouse pleurisy induced by carrageenan. Photomed Laser Surg. 23(4):377-381.
29. Mizutani, K. et al. (2004) A clinical study on serum pros- taglandin E2 with low-level PBMT. Photomed Laser Surg. 22(6)537-539.
30. DeMarchi,T.etal.(2017)Doesphotobiomodulationther- apy is better than cryotherapy in muscle recovery after a high-intensity exercise? A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Lasers Med Sci. DOI 10.1007/s10103-016-2139-9.
31. De Paiva, P. et al. Photobiomodulation therapy (PBMT) and/or cryotherapy in skeletal muscle restitution, what is better? A randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Lasers Med Sci (2016) 31:1925–1933.